Mroczki, zygzaki albo mrowienie ręki przed bólem głowy mogą wskazywać, że to migrena z aurą, czyli napady migreny poprzedzone lub połączone z przemijającymi, w pełni odwracalnymi objawami neurologicznymi.
To, czy objawy pasują do typowej aury, zależy od sposobu ich narastania i czasu trwania. Migrena z aurą wiąże się z większym ryzykiem udaru niedokrwiennego, co ma znaczenie także przy wyborze antykoncepcji.
Czym jest migrena z aurą
Według kryteriów Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD-3) migrena z aurą oznacza nawracające napady, podczas których występują przemijające objawy neurologiczne. Zwykle narastają one stopniowo, trwają minuty, a po nich pojawia się ból głowy i inne objawy migreny. Do rozpoznania według klasyfikacji potrzebne są co najmniej dwa takie napady.
Aura występuje u około jednej trzeciej osób z migreną. Ta sama osoba może mieć napady zarówno z aurą, jak i bez niej. Za aurę najprawdopodobniej odpowiada korowa depresja szerząca się, czyli fala zmienionej aktywności komórek nerwowych przesuwająca się po korze mózgu. Na zajęciach z neurologii omawialiśmy, że przy odróżnianiu aury od udaru znaczenie ma sposób, w jaki objawy się zaczynają.
Objawy aury migrenowej i migrena oczna
Aura migrenowa może obejmować objawy wzrokowe, czuciowe lub zaburzenia mowy. Najczęściej występuje aura wzrokowa, często w postaci zygzaków albo migoczących linii. Charakterystyczne bywa spektrum fortyfikacyjne: kanciasta, migocząca figura stopniowo przesuwa się w polu widzenia, a za nią może pozostać mroczek, czyli fragment obrazu, którego nie widzisz.
Może pojawić się też sam mroczek, bez migotania, który zwykle stopniowo się powiększa. Migotanie, błyski i mrowienie to objawy „dodatnie”. Objaw „ujemny” oznacza natomiast ubytek, na przykład brak części pola widzenia. Objawy aury mogą dotyczyć także czucia: mrowienie często powoli przesuwa się od miejsca, w którym się zaczęło, i obejmuje część jednej strony ciała, twarzy lub języka. Po nim może wystąpić drętwienie, które bywa również jedynym objawem czuciowym.
Rzadziej pojawiają się trudności w znajdowaniu lub rozumieniu słów, czyli zaburzenia mowy. Jeśli objawów jest kilka, często występują po kolei: najpierw wzrokowe, potem czuciowe, a następnie dotyczące mowy, choć kolejność może być inna. Aura zwykle poprzedza ból głowy, ale może rozpocząć się już podczas bólu. Część osób w czasie aury odczuwa też zawroty głowy, choć mają one wiele innych przyczyn.
Potoczna nazwa „migrena oczna” odnosi się zwykle do aury wzrokowej. Objawy najczęściej dotyczą obu oczu, w tej samej połowie pola widzenia. Powtarzające się zaburzenia widzenia tylko w jednym oku klasyfikacja ICHD-3 wymienia osobno jako objawy siatkówkowe. Aura bez bólu głowy również jest możliwa.
Pojedynczy objaw aury trwa zwykle od 5 do 60 minut, a co najmniej jeden z objawów narasta stopniowo przez 5 minut lub dłużej. Gdy objawy następują po sobie, cała aura może trwać dłużej niż godzinę. Aura z osłabieniem siły mięśni nie należy do aury typowej i klasyfikuje się ją osobno.
Aura czy udar? Czerwone flagi
Objawy aury mogą przypominać przemijający atak niedokrwienny (TIA) lub udar. W typowej aurze objawy zwykle narastają stopniowo i pojawiają się po kolei. TIA i udar częściej zaczynają się nagle, a kilka objawów występuje jednocześnie. Pierwszy w życiu epizod takich objawów zawsze wymaga oceny lekarza. Pilnej diagnostyki wymagają też inne czerwone flagi: nietypowa aura (nagły początek, osłabienie ręki lub nogi, objawy dłuższe niż godzina), nagły, najsilniejszy ból głowy, ból po urazie głowy lub stale postępujący, początek bólów głowy po 50. roku życia, gorączka, sztywność karku i ogniskowe objawy neurologiczne.
| Cecha | Typowa aura migrenowa | Objawy, które mogą oznaczać TIA lub udar |
|---|---|---|
| Początek | Narasta stopniowo, przez 5 minut lub dłużej. | Nagły, objawy pojawiają się jednocześnie. |
| Rodzaj objawów | Często dodatnie, na przykład migotanie, zygzaki, mrowienie. | Częściej ubytek widzenia, drętwienie lub osłabienie. |
| Kolejność | Objawy występują po kolei, często wzrokowe, czuciowe, potem mowa. | Objawy mogą wystąpić naraz. |
| Czas | Każdy objaw trwa zwykle 5-60 minut. | Objawy trwające ponad godzinę wymagają pilnej oceny. |
| Siła mięśni | Typowa aura nie obejmuje osłabienia siły mięśni. | Osłabienie ręki, nogi lub połowy twarzy wymaga wezwania pomocy. |
Tabela nie zastępuje badania. Przy wątpliwości dzwoń na 112. W meta-analizie z 2009 r. opublikowanej w BMJ (Schürks i wsp., PMID 19861375) migrena z aurą wiązała się z mniej więcej dwukrotnie większym ryzykiem udaru niedokrwiennego niż u osób bez migreny (ryzyko względne 2,16), a przy migrenie bez aury wynik nie był istotny statystycznie. Ryzyko było wyższe u kobiet, a dodatkowo zwiększały je wiek poniżej 45 lat, palenie i stosowanie doustnej antykoncepcji. Badania były niejednorodne, a ryzyko względne nie mówi, jak duże jest ryzyko bezwzględne. Meta-analiza z 2022 r. dała zbliżony wynik.
Migrena z aurą a antykoncepcja hormonalna
Według kryteriów WHO dotyczących doboru antykoncepcji złożone metody hormonalne, zawierające estrogen, nie powinny być stosowane przy migrenie z aurą w żadnym wieku. Dotyczy to tabletek dwuskładnikowych, plastrów, krążka dopochwowego i złożonych zastrzyków, zarówno przy rozpoczynaniu, jak i kontynuowaniu stosowania. WHO zalicza je w tej sytuacji do kategorii 4.
Uzasadnieniem jest większe ryzyko udaru u kobiet z migreną z aurą oraz dodatkowe ryzyko związane ze złożonymi tabletkami antykoncepcyjnymi. Ryzyko udaru zwiększa się również z wiekiem, przy nadciśnieniu i paleniu. Metody bez estrogenu, takie jak wkładka miedziana czy część metod progestagenowych, WHO ocenia jako dopuszczalne lub wymagające ostrożności. Dobór metody omów z ginekologiem, który uwzględni także pozostałe czynniki ryzyka.
Leczenie migreny z aurą: napad i profilaktyka
Według europejskiego konsensusu ekspertów z 2021 r. popartego przez European Headache Federation i European Academy of Neurology lek doraźny najlepiej przyjąć wcześnie, na początku fazy bólu głowy. Lekami pierwszego wyboru są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), a najsilniejsze dowody dotyczą kwasu acetylosalicylowego, ibuprofenu i diklofenaku potasowego. Paracetamol jest mniej skuteczny i stosuje się go u osób, które nie tolerują NLPZ. Jeśli zastanawiasz się, co wybrać z apteczki, porównanie ibuprofen czy paracetamol omawia różnice między tymi lekami.
Gdy leki bez recepty nie wystarczają, lekarz może przepisać tryptan, czyli lek drugiego wyboru. Najlepiej działa przyjęty wcześnie, gdy ból jest jeszcze słaby. Nie ma dowodów, że przyjmowanie tryptanu w fazie aury pomaga. Przepisując tryptan, lekarz sprawdza przeciwwskazania, między innymi choroby sercowo-naczyniowe lub naczyniowo-mózgowe, niekontrolowane nadciśnienie, migrenę hemiplegiczną i migrenę z aurą pniową. Przy nudnościach lub wymiotach lekarz może dołączyć lek przeciwwymiotny.
Konsensus odradza opioidy, barbiturany i doustne alkaloidy sporyszu z powodu słabej skuteczności, działań niepożądanych i ryzyka uzależnienia. Częste stosowanie leków przeciwbólowych może prowadzić do bólu głowy z nadużywania leków. Brytyjska NHS radzi, by nie przyjmować leków przeciwbólowych częściej niż dwa dni w tygodniu.
Profilaktykę migreny rozważa się, gdy napady mimo dobrze dobranego leczenia doraźnego nadal utrudniają życie, w praktyce co najmniej 2 dni w miesiącu, choć to nie jest sztywna granica. Konsensus wymienia między innymi beta-blokery, topiramat i kandesartan, a w kolejnych grupach inne leki, w tym przeciwciała przeciw CGRP. Wybór leku należy do lekarza. W ciąży konsensus zaleca w napadzie paracetamol, a co wiadomo o jego bezpieczeństwie, zebraliśmy w omówieniu, kiedy paracetamol w ciąży można stosować.
Kiedy do lekarza
Dzwoń na 112, jeśli pojawi się któryś z objawów wymienionych w zaleceniach brytyjskiej NHS:
- Nagły, skrajnie silny ból głowy.
- Problemy z mówieniem lub pamięcią, utrata wzroku albo widzenie niewyraźne lub podwójne.
- Senność, splątanie lub napad drgawek.
- Bardzo wysoka gorączka i objawy zapalenia opon mózgowych.
- Niemożność poruszania albo osłabienie ręki lub nogi po jednej stronie ciała albo jednej strony twarzy.
- Niedawny uraz głowy.
Nie jedź samodzielnie na SOR. Skontaktuj się pilnie z lekarzem, jeśli napad trwa ponad 72 godziny, objawy aury utrzymują się jednorazowo dłużej niż godzinę albo jesteś w ciąży lub niedawno urodziłaś. Umów planową wizytę, gdy napady są silne, nasilają się, trwają dłużej niż zwykle, występują częściej niż raz w tygodniu lub trudno je opanować.
Często zadawane pytania
Jak długo trwa aura migrenowa?
Pojedynczy objaw aury trwa zwykle od 5 do 60 minut i narasta stopniowo. Gdy objawy występują po kolei, cała aura może trwać dłużej, a ból głowy zwykle pojawia się w ciągu godziny. Objawy aury trwające jednorazowo ponad godzinę wymagają pilnej konsultacji.
Czy migrena z aurą jest niebezpieczna?
Objawy aury są w pełni odwracalne, ale w meta-analizach migrena z aurą wiązała się z mniej więcej dwukrotnie wyższym względnym ryzykiem udaru niedokrwiennego, zwłaszcza u kobiet, osób poniżej 45 lat, palących i stosujących tabletki antykoncepcyjne. Ryzyko względne nie mówi, jak duże jest ryzyko bezwzględne. Nie pal, a nietypową aurę skonsultuj z lekarzem.
Czy przy migrenie z aurą można brać tabletki antykoncepcyjne?
Według kryteriów WHO złożone metody hormonalne, takie jak tabletki dwuskładnikowe, plastry i krążek, nie powinny być stosowane przy migrenie z aurą w żadnym wieku. Inne metody, w tym te bez estrogenu, dobiera się z ginekologiem.
Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje porady lekarza ani farmaceuty. Przed zastosowaniem leku przeczytaj ulotkę.
