forum medyczne

Forum medyczne. Porady medyczne. Forum psychologiczne. Lekarze.

Forum poświęcone chorobom, zdrowiu intymnemu, psychicznemu, nerwicom.



sklep medyczny




Strefa czasowa UTC+1godz. [letni]




Nowy temat Odpowiedz w temacie  [ Posty: 1 ] 
Autor Wiadomość
Post: 2013-06-19, 05:50 
Offline
Administrator
Administrator
Awatar użytkownika

Rejestracja: 2011-02-01, 23:05
Posty: 34759
Zespoły mielodysplastyczne (mielodysplazja szpiku) (ang. Myelodysplastic syndrome; MDS) – klonalne zaburzenie hematopoetycznej komórki macierzystej uniemożliwiające różnicowanie i dojrzewanie komórek, przejawiające się jedno-, dwu- lub trójliniową cytopenią i najczęściej bogatokomórkowym szpikiem. Jest to grupa blisko związanych jednostek chorobowych, w których proces tworzenia krwinek jest zakłócony przez niezdolność niedojrzałych komórek do prawidłowego wzrostu i rozwoju. Czasami nazywany stanem przedbiałaczkowym, ponieważ w zaawansowanych postaciach stosunkowo często transformuje w kierunku ostrych białaczek.
Epidemiologia

Na zespoły mielodysplastyczne chorują częściej mężczyźni w wieku 60 - 75 lat. Zapadalność w Europie szacuje się na 2,1 - 12,6/100 000, przy czym powyżej 70. roku życia wzrasta do 15 - 50/100 000[1].
Etiopatogeneza

Przyczyny powstawania zespołu mielodysplastycznego nie są do końca poznane. Postuluje się udział szeregu czynników ryzyka, które mogą zwiększać częstotliwość zachorowania na MDS.
Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka mogą należeć:

narażenie na związki chemiczne takie jak: pestycydy, toluen, benzen, środki ochrony roślin, nawozy sztuczne, farby do włosów, ksylen, chloramfenikol
dym tytoniowy
metale ciężkie
promieniowanie jonizujące
leki - cytostatyki
niedokrwistość aplastyczna
czynniki genetyczne - większa częstość MDS u ludzi z niedokrwistością Fanconiego[2], chorobą von Recklinghausena i zespołem Downa.

Patogeneza

Istotą zespołów mielodysplastycznych jest dysproporcja pomiędzy normo- lub nawet bogatokomórkowym szpikiem a występującą w krwi obwodowej cytopenią (zmniejszeniem ilości składników morfotycznych krwi). Jest to związane z zaburzeniem proliferacji, dojrzewania i czasu przeżycia powstających komórek. W zależności od rodzaju zespołu, dominują różne zaburzenia hemopoezy. We wczesnych postaciach (RA, RARS, RCMD, RCMD-RS; patrz klasyfikacja) bardziej nasilona jest zwykle apoptoza. W późnych stadiach (RAED-1, RAED-2) dominuje zwiększona proliferacja z wydłużonym czasem przeżycia. W tych postaciach częściej dochodzi do transformacji w ostre białaczki.

Wśród mechanizmów patogenetycznych prowadzących do rozwoju nieefektywnej hematopoezy postuluje się udział limfocytów T oraz wpływ nasilonej angiogenezy. Za przejście wczesnych form MDS w formy bardziej zaawansowane odpowiada skrócenie telomerów, nasilona metylacja oraz inaktywacja genu p15INK4b.
Objawy

Objawy nie są patognomoniczne dla zespołu mielodysplastycznego, mogą również występować w szeregu innych schorzeń.

W MDS dochodzi do rozwoju niedokrwistości, której objawami mogą być:

osłabienie
męczliwość
bóle i zawroty głowy
szybka akcja serca
zmniejszenie koncentracji
bladość skóry i śluzówek.

W przebiegu mielodysplazji może występować neutropenia. Zmniejszenie ilość granulocytów skutkuje ciężkimi zakażeniami bakteryjnymi i grzybiczymi.
Skutkiem małopłytkowości mogą być objawy skazy krwotocznej - wybroczyny na skórze oraz śluzówkach, a także groźne dla życia krwawienia, np. do centralnego systemu nerwowego.
Niekiedy występuje hepatomegalia, splenomegalia lub limfadenomegalia (powiększenie węzłów chłonnych).
Diagnostyka

W diagnostyce zespołów mielodysplastycznych należy ocenić przede wszystkim krew obwodową, a także szpik (zarówno pod kątem morfologicznym, jak i cytogenetycznym).
W krwi obwodowej mogą występować następujące zaburzenia:

niedokrwistość (najczęściej makrocytowa, rzadziej normocytowa)
leukopenia (zmniejszenie całkowitej liczby białych ciałek krwi) z neutropenią (zmniejszenie liczby granulocytów)
obecność blastów (niedojrzałych komórek układu hemopoetycznego) od 0% do 20% (wyższy procentowy odsetek świadczy już o białaczce)
anomalia Pelgera-Hueta charakteryzująca się zmniejszeniem liczby segmentów jądra w komórkach neutrofilowych
małopłytkowość
retikulocytopenia (zmniejszenie liczby retikulocytów)
niekiedy całkowita pancytopenia (zmniejszenie liczby wszystkich składników komórkowych krwi)
nadmierna cytoliza erytrocytów w reakcji na składniki dopełniacza, spowodowane wadą w obrębie błony krwinki czerwonej.

Szpik w biopsji aspiracyjnej jest zazwyczaj bogatokomórkowy lub normokomórkowy z zaburzeniami hemopoezy różnych linii komórkowych: nieprawidłowe dojrzewanie jądra komórkowego i cytoplazmy oraz nieprawidłowe rozmieszczenie ziarnistości, obecność paraerytroblastów, mikromegakariocytów, megakariocytów jednojądrowych, zwiększona procentowa zawartość blastów.
W trepanobiopsji, oprócz zaburzonej hematopoezy, nieprawidłowe rozmieszczenie komórek prekursorowych oraz niekiedy cechy włóknienia szpiku.
Badanie cytochemiczne obrazuje obecność syderoblastów pierścieniowatych oraz tzw. syderoblastów patologicznych, tj. zawierających powyżej 5 ziarnistości żelazowych w cytoplazmie.

Na podstawie badania cytogenetycznego można stwierdzić nieprawidłowości w postaci: del(5q), monosomii 7, del(7q).

U osób z zespołem mielodysplastycznym może również występować zwiększone stężenie żelaza oraz hemoglobiny płodowej w surowicy.
Klasyfikacja

W użyciu są dwie klasyfikacje. Starsza - klasyfikacja FAB, powstała na zasadzie konsensusu, jaki wypracowała grupa amerykańskich, brytyjskich i francuskich badaczy. Klasyfikacja ta została po raz pierwszy opublikowana w 1976 roku, a następnie uaktualniona w 1982 roku[3]. MDS został w niej podzielony na 5 grup. W 1985 roku na skutek obaw przed niedodiagnozowaniem ostrej białaczki szpikowej podtypu M6 (ostrej erytroleukemii; AML M6) klasyfikacja uległa dalszej modyfikacji[4].

Młodsza klasyfikacja została wprowadzona pod koniec lat 90. XX wieku przez grupę patologów i klinicystów pracujących pod auspicjami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Stanowi zmodyfikowaną klasyfikację FAB.
Klasyfikacja FAB

Klasyfikacja FAB opiera się procentowej zawartości blastów w krwi obwodowej i szpiku kostnym oraz charakterystyce morfologicznej.

RA (Refractory Anemia; niedokrwistość oporna na leczenie) - obecność < 1% blastów w krwi obwodowej i < 5% blastów w szpiku kostnym. ICD-O9980/3

RARS (Refractory Anemia with Ringed Sideroblasts; niedokrwistość oporna na leczenie z obecnością pierścieniowatych syderoblastów) - obecność < 1% blastów w krwi obwodowej i < 5% blastów w szpiku kostnym, przy czym wśród blastów szpikowych > 15% stanowią tzw. syderoblasty pierścieniowate - erytroblasty, w których ziarna żelaza otaczają ponad 1/3 obwodu jądra. ICD-O9982/3

RAEB (Refractory Anemia with Excess Blasts; niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów) - obecność < 5% blastów w krwi obwodowej i 5 - 20% blastów w szpiku kostnym. ICD-O9983/3

RAEB-T (Refractory Anemia with Excess Blasts in Transformation; niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów w okresie transformacji) - obecność > 5% blastów w krwi obwodowej i 21 - 29% blastów w szpiku kostnym. Obecnie klasyfikuje się ją jako ostrą białaczkę szpikową. ICD-O9984/3

CMML (Chronic myelomonocytic leukemia; przewlekła białaczka mielomonocytowa) - obecność < 5% blastów w krwi obwodowej i < 20% blastów w szpiku kostnym oraz > 1000/μl monocytów w krwi obwodowej. Obecnie jest klasyfikowana jako zespół mielodysplastyczno-mieloproliferacyjny[5][6]. ICD-O9945/3
Klasyfikacja FAB
W 1985 roku wprowadzono modyfikację klasyfikacji w celu odróżnienia pacjentów z MDS a ostrą białaczką szpikową. U chorych z obecnością ≤ 50% erytroblastów w szpiku bierze się pod uwagę procentową zawartość wszystkich jądrzastych komórek blastycznych. Obecność ≥ 30% takich blastów upoważnia do rozpoznania ostrej erytroleukemii (AML M6). < 30% jest traktowane jako MDS.
Z chwilą występowania > 50% erytroblastów w szpiku, drugim krokiem diagnostycznym jest określenie występowania procentowej zawartości blastów wszystkich komórek jądrzastych z wyjątkiem tych z linii erytroidalnej. Przy obecności ≥ 30% takich komórek w różnicowaniu należy wziąć pod uwagę podtypy M1-M5 ostrej białaczki szpikowej. < 30% przemawia za rozpoznaniem zespołu mielodysplastycznego[4].

Klasyfikacja FAB była używana przez 20 lat. Obecnie, po wprowadzeniu przez WHO nowszej klasyfikacji, straciła na znaczeniu.
Klasyfikacja WHO

W 1999 roku wprowadzono modyfikację klasyfikacji FAB[8]. Wprowadzono, między innymi, nową grupę schorzeń - RCMD (Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplasia), która obejmowała pacjentów z patologicznymi zmianami nieograniczonymi tylko do linii erytroidalnej oraz zespół 5q-. RAEB-T klasyfikowana poprzednio jako zespół mielodysplastyczny została przesunięta do białaczek. Cezura w postaci postaci procentowej zawartości blastów w szpiku została przesunięta z poprzednich 30% do 20%. Od tej granicy rozpoznaje się już białaczkę.
Klasyfikacja WHO - stratyfikacja ryzyka
Klasyfikacja obejmuje następujące typy:

RA - Refractory Anemia:
krew obwodowa: niedokrwistość; blasty < 1%; monocyty < 1000/μl
szpik kostny: dysplazja tylko linii erytroidalnej; blasty < 5%; bez syderoblastów pierścieniowatych
RARS - Refractory Anemia with Ringed Sideroblasts
krew obwodowa: niedokrwistość; blasty < 1%; monocyty < 1000/μl
szpik kostny: dysplazja tylko linii erytroidalnej; blasty < 5%; ≥ 15% syderoblastów pierścieniowatych
RCMD - Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplasia
krew obwodowa: bicytopenia (zmniejszenie ilości 2 linii komórkowych) albo pancytopenia (niedobór wszystkich 3 linii komórkowych); blasty < 1%; monocyty < 1000/μl
szpik kostny: dysplazja ≥ 10% komórek w 2≥ liniach; blasty < 5%; bez pałeczek Auera; < 15% syderoblastów pierścieniowatych
RCMD-RS - Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplasia and Ringed Sideroblasts
analogicznie jak w RCMD, tylko w szpiku obecnych ≥ 15% syderoblastów pierścieniowatych
RAEB-1 - Refractory Anemia with Excess Blasts 1
krew obwodowa: cytopenie; blasty < 5%; monocyty < 1000/μl
szpik kostny: dysplazja ≥ 1 linii; blasty 5 - 9%; bez pałeczek Auera
RAEB-2 - Refractory Anemia with Excess Blasts 2
krew obwodowa: cytopenie; blasty 5 - 19%; obecne lub nie pałeczki Auera
szpik kostny: dysplazja ≥ 1 linii; blasty 10 - 19%; możliwa obecność pałeczek Auera
MDS-U - Myelodysplastic Syndrome Unclassified
krew obwodowa: cytopenie; blasty < 1%; obecne lub nie pałeczki Auera
szpik kostny: dysplazja jednej linii; blasty < 5%; bez pałeczek Auera
MDS z izolowaną delecją 5q-
krew obwodowa: niedokrwistość; prawidłowa liczba płytek lub trombocytoza
szpik kostny: megakariocyty z jądrami o zmniejszonej liczbie płatów - prawidłowa lub zwiększona liczba; blasty < 5%; bez pałeczek Auera; izolowana delecja 5q.

Leczenie

Model terapii zależny jest od wieku i stanu ogólnego pacjenta (ocenianego na podstawie skali ECOG), oraz od klasyfikacji rokowniczej IPSS (patrz niżej):

stan ciężki - leczenie łagodne
stan dobry:
chorzy w podeszłym wieku (> 60 r.ż.) - leczenie łagodne, w razie braku kwalifikacji do przeszczepu - leki demetylujące
chorzy młodsi (< 60 r.ż.)
ryzyko małe lub pośrednie-1 wg IPSS - leczenie łagodne
ryzyko pośrednie-2 lub duże - leczenie intensywne

leczenie łagodne - leczenie prowadzone w warunkach ambulatoryjnych (czynnik wzrostu, chemioterapia w małych dawkach, leczenie wspomagające)
leczenie intensywne - leczenie prowadzone w warunkach szpitalnych (chemioterapia skojarzona, przeszczepienie szpiku kostnego), w razie braku kwalifikacji do przeszczepu - leki demetylujące
Przeszczepienie szpiku

Information icon.svg Osobny artykuł: Przeszczepienie szpiku kostnego.

Jest to metoda z wyboru u chorych poniżej 45 roku życia (przy obecności zgodnego dawcy). Jest metodą umożliwiającą wyleczenie.
Chemioterapia

W leczeniu łagodnym zespołów mielodysplastycznych stosuje się małe dawki arabinozydu cytozyny (Ara-C).
W chemioterapii intensywnej można wykorzystywać modele stosowane w leczeniu ostrej białaczki szpikowej, np. model 3+7 polegający na podawaniu przez 7 dni Ara-C oraz przez 3 dni antracykliny (np. daunorubicyny). Do całkowitej remisji dochodzi u około 50% pacjentów, przy czym czas trwania remisji wynosi około 1 rok[1]. Śmiertelność w trakcie chemioterapii szacuje się na 15%[1].
Leczenie wspomagające

W leczeniu wspomagającym stosuje się głównie uzupełnianie niedoborów elementów morfotycznych krwi:

przetaczanie krwi - zazwyczaj stosuje się preparaty ubogoleukocytarne (zmniejszenie ryzyka powikłań)
podawanie erytropoetyny (niekiedy w skojarzeniu z G-CSF) - najlepszą odpowiedź uzyskuje się w przypadku RARS
podawanie G-CSF - leczenie neutropenii, przeciwdziałanie zakażeniom
przetaczanie krwinek płytkowych w przypadku obecności skazy krwotocznej.

Leki immunomodulujące

W leczeniu MDS z izolowaną delecją 5q stosuje się lenalidomid.
Leki demetylujące

5-azacytydyna[10] i decytabina - inhibitory metylacji DNA. Wykazują aktywność w MDS zwiększonego ryzyka [11][12]. W badaniach z użyciem tych inhibitorów stwierdzono całkowitą remisję u 10% - 37% pacjentów oraz częściową remisję u 17% - 25% pacjentów. 5-azacytydydyna dwukrotnie zwiększa 2-letnie przeżycie oraz zwiększa o 50% medianę czasu przeżycia .

Leki eksperymentalne

ATG, trójtlenek arsenu, bewacizumab, deferasirox, varinostat, klaforabina [ASH, 2008]
Rokowanie

W 1997 roku wprowadzono do użytku punktowy system oceny pacjentów z zespołem mielodysplastycznym stratyfikujący ryzyko transformacji w ostrą białaczkę i oceniający medianę przeżycia (International Prognostic Scoring System)[13]. Wzięto w nim pod uwagę procentową zawartość blastów w szpiku, kariotyp oraz liczbę cytopenii (zmniejszenie ilości morfotycznych składników krążących w krwi obwodowej). Powyższe czynniki przedstawiono w systemie punktowym (od 0 do 2,0; licząc co pół punktu), przyporządkowując poszczególnej punktacji stosowne ryzyko:

procentowa zawartość blastów w szpiku kostnym:
0,0 pkt - <5%
0,5 pkt - 5 - 10%
1,5 pkt - 11 - 20%
2,0 pkt - 21 - 30%
kariotyp:
0,0 pkt - kariotyp korzystny:
normalny
-Y
del(5q)
0,5 pkt - kariotyp pośredni:
wszelkie pozostałe anomalie niewymienione przy kariotypie niekorzystnym (patrz niżej)
1,0 pkt - kariotyp niekorzystny:
złożone defekty (≥3)
anomalie chromosomu 7
cytopenia (neutrofile < 1800/μl; Hb < 10 g/dl; PLT < 100 000/μl):
0,0 pkt - 0 - 1
0,5 pkt - 2 - 3

W celu określenia kategorii ryzyka sumuje się punkty (patrz tabelka Kategorie ryzyka IPSS
). Kategorie IPSS wykorzystuje się również w celu wyboru stosownego algorytmu leczenia (patrz sekcja leczenie)
Historia

Po raz pierwszy MDS został opisany w 1907 roku przez Luzatto. Był to przypadek przewlekłej anemii związanej z hiperplazją szpikowych komórek erytroidalnych. Luzatto określił to schorzenia jako anemię pseudoaplastyczną[14]. Następnie dzięki badaniom Rhoadsa i Bomforda do użytku weszło określenie refractory anemia (anemia oporna)[15][16]. W miarę zwiększania ilości doniesień o możliwości tranformacji zespołów mielodysplastycznych w ostre białaczki, na początku lat 50. XX wieku Block i Hamilton zaproponowali określenie preleukemia[17][18]. W 1956 roku wydzielono z grupy pacjentów z anemią oporną osoby z obecnością w szpiku syderoblastów pierścieniowatych[19]. Na podstawie tych doniesień William Dameshek wysunął podejrzenie, że anemia syderoblastyczna może stanowić wczesną formę erytroleukemii[20].
Określenie preleukemia (stan przedbiałaczkowy) szybko okazało się błędne, gdyż wielu pacjentów u których rozpoznano ten stan nie rozwinęło białaczki. Ostateczne uporządkowanie kwestii klasyfikacji i nazewnictwa zespołów mielodysplastycznych nastąpiło w 1976 roku, kiedy to międzynarodowy zespół badaczy (FAB) ustalił konsensus w tej sprawie. Wprowadzono wówczas klasyfikacja funkcjonowała przez ponad 20 lat, aż do czasu kiedy Światowa Organizacja Zdrowia w 1999 roku wprowadziła uaktualnienia, które funkcjonują do dzisiaj.

Historyczne nazewnictwo zespołów mielodysplastycznych: stan przedbiałaczkowy, niedokrwistość oporna na leczenie, niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem komórek blastycznych, tląca się ostra białaczka, przewlekła mieloza erytemiczna, podostra białaczka mielomonocytowa, podostra białaczka szpikowa, hipoplastyczna ostra białaczka szpikowa, dysplazja hematopoetyczna.
Przypisy,źródło:
http://pl.wikipedia.org/


Na górę
 Wyświetl profil Wyślij prywatną wiadomość  
 
Wyświetl posty nie starsze niż:  Sortuj wg  
Nowy temat Odpowiedz w temacie  [ Posty: 1 ] 

Strefa czasowa UTC+1godz. [letni]


Kto jest online

Użytkownicy przeglądający to forum: Obecnie na forum nie ma żadnego zarejestrowanego użytkownika i 0 gości


Nie możesz tworzyć nowych tematów
Nie możesz odpowiadać w tematach
Nie możesz zmieniać swoich postów
Nie możesz usuwać swoich postów
Nie możesz dodawać załączników

Szukaj:
Przejdź do:  


sklep medyczny



Technologię dostarcza phpBB3® Forum Software © phpBB Group