forum medyczne

Forum medyczne. Porady medyczne. Forum psychologiczne. Lekarze.

Forum poświęcone chorobom, zdrowiu intymnemu, psychicznemu, nerwicom.



sklep medyczny




Strefa czasowa UTC [letni]




Nowy temat Odpowiedz w temacie  [ Posty: 1 ] 
Autor Wiadomość
Post: 2012-03-13, 08:37 
Offline
Administrator
Administrator
Awatar użytkownika

Rejestracja: 2011-02-01, 22:05
Posty: 34780
Nowe technologie w leczeniu cukrzycy typu 1 u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych
prof. dr hab. med. Przemysława Jarosz Chobot, prof. dr hab. med. Wojciech Młynarski, dr hab. med. Agnieszka Szadkowska
Data utworzenia: 12.03.2012
Ostatnia modyfikacja: 13.03.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2012/02 Dodaj do koszyka


Specjalnie dla Medycyny Praktycznej Pediatrii

prof. dr hab. med. Przemysława Jarosz-Chobot
Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. med. Wojciech Młynarski
Klinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
dr hab. med. Agnieszka Szadkowska
Klinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Rewolucyjna publikacja 10-letniego prospektywnego badania Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) z 1993 roku jednoznacznie rozstrzygnęła wątpliwości, jaki model insulinoterapii należy stosować i do jakich wartości glikemii należy dążyć u chorych na cukrzycę typu 1, aby zmniejszyć ryzyko późnych powikłań.1 Kolejne naukowe doniesienia z Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), będące kontynuacją badań prowadzonych wśród uczestników DCCT, potwierdziły wiarygodność wcześniejszych wniosków.2,3 Wyniki badania wskazują na bezwarunkową konieczność uzyskania i utrzymania prawie normoglikemii, najlepiej jak najwcześniej od momentu zachorowania, w celu zachowania tzw. pamięci metabolicznej i przy zastosowaniu metody czynnościowej intensywnej insulinoterapii. Niestety intensywna insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 1 objętych badaniem DCCT wiązała się z częstymi epizodami ciężkiej hipoglikemii, co zmniejszyło bezpieczeństwo leczenia. W tym czasie nie było jeszcze zaawansowanych technologicznie osobistych pomp insulinowych ani analogów insulinowych. Podstawą skuteczności intensywnej insulinoterapii w DCCT była odpowiednia edukacja chorych na cukrzycę typu 1, a w konsekwencji także efektywna samokontrola.



Programy naukowe analizujące kliniczne parametry u osób chorujących na cukrzycę typu 1 od wielu lat wskazują na kilka zasadniczych czynników potrzebnych do wieloletniego przeżycia. Należą do nich: prawidłowe, stosunkowo małe dobowe zapotrzebowanie na insulinę (<0,6 U/kg mc./24 h), prawidłowa masa ciała, dobre wyrównanie metaboliczne (hemoglobina glikowana, HbA1c ok. 7,6%), prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego i stężenia lipidów oraz dobra jakość życia.4,5
Aktualnie jedynie nowe, najbliższe fizjologii technologie pozwalają spełnić powyższe warunki. Łatwo jest więc zrozumieć, dlaczego zastosowanie nowoczesnych osobistych pomp insulinowych, szybko i długo działających analogów insulinowych, łącznie z dobrą, strukturalną edukacją pacjentów i ich opiekunów są dzisiaj jedną z najlepszych metod leczenia dzieci, młodzieży i dorosłych chorych na cukrzycę typu 1.6
Szybkie i postępujące rozpowszechnienie omawianych metod jest szczególnie widoczne u chorych w wieku rozwojowym, co ma związek z holistycznym obrazem tej poważnej i przewlekłej choroby. Podkreślane powyżej kompleksowe leczenie cukrzycy wymaga wielu interwencji w pediatrycznej opiece diabetologicznej.6-8 Wybierając model insulinoterapii i preparat insuliny, należy uwzględnić różnorodne zachowania młodego pacjenta, takie jak: często nieprzewidywalny tryb żywienia, zmienna aktywność fizyczna, emocje i burzliwa gra hormonalna. Chorych należy koniecznie objąć programową edukacją dostosowaną do poszczególnych okresów ich rozwoju somatycznego. Szkoleniem należy również objąć rodziców i opiekunów, w tym pracowników jednostek opiekuńczo-wychowawczych. Pacjenci i ich rodziny wymagają także wsparcia psychologicznego i socjalnego.7-9 Wyrównanie cukrzycy w istotnym stopniu zależy od stałego, częstego kontaktu z zespołem diabetologicznym oraz szeroko pojętego monitorowania stanu metabolicznego chorego. Na wartość glikemii osiąganej przez poszczególnych pacjentów istotnie wpływają też indywidualne zalecenia dotyczące wartości docelowych glikemii, żywienia, postępowania w niedocukrzeniu i samokontroli.10

Zebranie obiektywnych i naukowych danych potwierdzających skuteczność nowoczesnych technologii jest bardzo trudne, ponieważ wymaga wieloletniej, wieloczynnikowej i wieloośrodkowej analizy omówionej powyżej kompleksowej opieki diabetologicznej. Niestety brak jest takich badań, nie tylko w diabetologii wieku rozwojowego, ale i w pediatrii. Badania z randomizacją są nieliczne, obejmują małe grupy dzieci, czas ich obserwacji jest krótki, a analizie poddano niewiele parametrów. W związku z tym badania obserwacyjne w pediatrii mają często większą wartość naukową, a niekiedy są one jedynym dowodem skuteczności holistycznego podejścia do pacjenta, w tym chorego na cukrzycę typu 1.

Pompy insulinowe

Dyskusje na temat terapii ciągłym podskórnym wlewem insuliny trwają już od kilkunastu lat. Początkowo przeciwników tej metody było więcej niż jej zwolenników. Dzisiaj te proporcje uległy odwróceniu. Każda ze stron pragnęła zebrać najbardziej wiarygodne dowody naukowe dla swojego stanowiska.
Niedawno Blair i wsp. opublikowali metaanalizę dotyczącą oceny podskórnego podawania insuliny.11 Według jej autorów, stosowanie pomp insulinowych tylko nieznacznie poprawia kontrolę glikemii w porównaniu z wielokrotnymi wstrzyknięciami insuliny. Jednak w naszej opinii uzyskane wyniki można zinterpretować inaczej, mimo że samą metaanalizę przeprowadzono poprawnie pod względem metodologicznym. Ma ona wybiórczy charakter. Przede wszystkim nie uwzględniono w niej wielu parametrów, w tym najważniejszego czynnika - edukacji. Ponownie trzeba podkreślić, że nie można w pełni ocenić skuteczności jakiegokolwiek intensywnego modelu terapii, w którym to chory dostosowuje dawki insuliny, jeżeli nie uwzględni się chociażby modelu edukacji. Przesłaniem tego artykułu, zgodnie z komentarzem Farrell, powinna być przede wszystkim konieczność przekierunkowania środków finansowych na strukturalną edukację pacjentów stosujących osobiste pompy insulinowe oraz zaplanowanie dalszych, dobrych metodologicznie badań obejmujących już całokształt opieki diabetologicznej.11-13 Sami autorzy metaanalizy przyznają, że analizą objęto niewiele prac, grupy badanych pacjentów były nieliczne, czas ich obserwacji krótki, a większość badań ma charakter jednoośrodkowy i praktycznie dotyczyły one oceny jednego parametru - HbA1c.

Wiadomo natomiast, że próby potwierdzenia korzystnego wpływu interwencji na poprawę wyrównania metabolicznego określanego na podstawie stężenia HbA1c u dzieci ze wstępnie prawidłowymi i stabilnymi poziomami HbA1c są zwykle skazane na niepowodzenie, w przeciwieństwie do pacjentów z dużą wartością HbA1c. Wiadomo również, że każdy nowy model insulinoterapii zwykle przynosi korzyść w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy stosowania dzięki efektowi nowości oraz zastosowania "dodatkowej" edukacji, dlatego trudno ocenić przydatność nowej terapii w krótkotrwałej obserwacji.6 Wydaje się, że silnym potwierdzeniem skuteczności leczenia cukrzycy za pomocą pomp jest głos samych pacjentów. Tylko około 4% z nich przerywa leczenie ciągłym podskórnym wlewem insuliny w ciągu kilkunastu lat od rozpoczęcia terapii, co jednoznacznie wskazuje na poprawę jakości życia pacjentów leczonych w ten sposób.14 W niektórych sytuacjach (np. u nastolatki z cukrzycą i igłofobią) tylko pompa insulinowa umożliwia zastosowanie jakiekolwiek insulinoterapii, zmniejszając ryzyko nawracających epizodów kwasicy metabolicznej.

Z doświadczenia diabetologów dziecięcych i ich wieloletnich obserwacji wynika, że leczenie cukrzycy za pomocą pomp jest korzystne. Jednocześnie wszyscy podkreślają, że ten model leczenia trzeba koniecznie zintegrować z dużym zaangażowaniem profesjonalnego zespołu diabetologicznego w edukację oraz indywidualizację terapii, które są podstawą w diabetologii.11-13

Analogi insulinowe

Cukrzyca typu 1 jest najważniejszym wskazaniem do zastosowania analogów insulinowych. Wynika to z faktu, że ich farmakokinetyka jest najlepiej dostosowana do modelu czynnościowej intensywnej insulinoterapii (basal-bolus) spośród aktualnie dostępnych na rynku preparatów insulinowych.15-17 Zalecenia wielu towarzystw naukowych wskazują na skuteczne wykorzystanie ich właściwości w leczeniu cukrzycy, w tym u dzieci. Szybszy i krótszy czas działania analogów szybko działających (Apidra, Humalog, NovoRapid) poprawia glikemię poposiłkową oraz zmniejsza liczbę epizodów hipoglikemii. Dostępne na rynku długo działające analogi insuliny (Lantus, Levemir) są stabilniejsze w roztworze, charakteryzują się istotnie dłuższym czasem półtrwania niż insuliny NPH i prawie bezszczytowym działaniem, co zmniejsza chwiejność glikemii i liczbę niedocukrzeń. W konsekwencji zastosowanie analogów insulinowych stanowi skuteczniejszą i bezpieczniejszą metodę leczenia oraz poprawia jakość życia chorych na cukrzycę typu 1, szczególnie dzieci i młodzieży.18,19 Publikacje z 2009 roku donoszą o hipotetycznym ryzyku rozwoju chorób onkologicznych po zastosowaniu niektórych analogów, wzbudzając niepokój i ogromne zamieszanie w opiece diabetologicznej.20 Nagłaśniając ten atrakcyjny medialnie temat, nie zauważono, że dotychczasowe badania dotyczyły wyłącznie dorosłych chorych na cukrzycę typu 2, a nie na cukrzycę typu 1.

Po dogłębnej analizie wyników badań opublikowanych w 2009 roku Amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration) oraz Europejska Agencja ds. Leków (European Medicines Agency), a także międzynarodowe i krajowe towarzystwa naukowe utrzymały swoje wcześniejsze pozytywne zalecenia dotyczące stosowania długo działających analogów.21,22 Agencje ds. leków podają, że nie prowadzą aktualnie żadnych badań dotyczących bezpieczeństwa już zarejestrowanych analogów. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD), jako jedno z pierwszych na świecie, również opowiedziało się za stosowaniem analogów.23 Co ciekawe, dobrze zaplanowane badanie holenderskich autorów opublikowane w jednym z ostatnich numerów czasopisma "Diabetologia" podaje zupełnie odmienne wyniki, sugerując wręcz zmniejszenie ryzyka chorób onkologicznych w przypadku analogów stosowanych in vivo.24 Mając na uwadze bezpieczeństwo, skuteczność leczenia i jakość życia pacjentów, PTD wraz z stowarzyszeniami pacjentów od kilku lat walczy o prawo do refundacji analogów długo działających. Ostatnie wydarzenia dowodzą jednak, że w Polsce główną rolę w tej sprawie odgrywają raczej tylko przesłanki polityczne. Jesteśmy jednym z dwóch ostatnich krajów w Europie, które nie refundują zakupu analogów długo działających. Niepożądane działania analogów insulinowych są urzędowo monitorowane od czasu ich rejestracji.

W wielu opublikowanych badaniach obserwacyjnych z zastosowaniem analogów insulinowych u chorych na cukrzycę kobiet w okresie prekoncepcyjnym, u kobiet w ciąży oraz u małych dzieci nie wykazano zwiększenia ryzyka w porównaniu ze stosowaniem innych insulin.25-29 Wyniki kolejnych badań pozwoliły już na rozszerzenie rejestracji analogów na kolejne grupy pacjentów.14,15 Podsumowując, optymalne wykorzystanie nowych technologii w diabetologii, zgodnie ze standardami leczenia cukrzycy, przynosi chorym dużą i wielopoziomową korzyść w codziennym zmaganiu się z cukrzycą, co powinno być głównym kryterium ich oceny. Są one jednoznacznie zalecane przez krajowych i międzynarodowych ekspertów w tej dziedzinie.19,20

Piśmiennictwo oraz źródło: http://www.mp.pl/artykuly/?aid=66714&l=1224&u=45184629


Na górę
 Wyświetl profil Wyślij prywatną wiadomość  
 
Wyświetl posty nie starsze niż:  Sortuj wg  
Nowy temat Odpowiedz w temacie  [ Posty: 1 ] 

Strefa czasowa UTC [letni]


Kto jest online

Użytkownicy przeglądający to forum: Obecnie na forum nie ma żadnego zarejestrowanego użytkownika i 0 gości


Nie możesz tworzyć nowych tematów
Nie możesz odpowiadać w tematach
Nie możesz zmieniać swoich postów
Nie możesz usuwać swoich postów
Nie możesz dodawać załączników

Szukaj:
Przejdź do:  


sklep medyczny



Technologię dostarcza phpBB3® Forum Software © phpBB Group